Nama :
Nim :
Semester :
|
|||||
No
|
Pertanyaan
|
|
Skor
|
||
1
|
Berapa
lama setelah anda
bangun
tidur pagi anda
menghisap
rokok pertama
anda
|
Setelah ½ jam
( )
|
Sebelum ½
jam
( )
|
|
|
2
|
Apakah
anda merasa sukar
menahan
rasa ingin
merokok
di tempat-tempat
dimana
merokok dilarang,
seperti
perpustakaan,
bioskop,
dan kamar
dokter
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
3.
|
Rokok
mana yang paling
tidak
ingin anda
tinggalkan
|
Selain yang
pertama di
pagi hari
( )
|
Yang pertama
di
pagi hari ( )
|
|
|
4.
|
Berapa
batang rokok anda
habiskan
setiap hari
|
1 samapai 15
( )
|
16 sampai 25
(
)
|
Lebih dari 26
( )
|
|
5.
|
Apakah
anda lebih banyak
merokok
di pagi hari
dibandingkan
siang, sore,
atau
malam hari
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
6.
|
Jika
anda sakit sehingga
tidak
bisa turun dari tempat
tidur,
masihkah anda
merokok
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
7.
|
Seringkah
anda menghisap
asap
rokok dalam-dalam
|
Tidak pernah
( )
|
Sering
(
)
|
Selalu
( )
|
|
8
|
Apakah merokok itu membuat anda menjadi tenangatau rilexs?
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
9
|
Apakah perlu merokok setelah makan ?
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
10
|
Di saat kapan ingin merokok?
|
Pagi
( )
|
Malam
( )
|
Siang
( )
|
|
11
|
Sejak umur berapa anda mulai merkok
|
10-15 tahun
( )
|
15-20
Tahun
( )
|
|
|
12
|
Berapakaha harga rokok anda sehari
hari?
|
8 Rp -12 Rp ( )
|
15 Rp -20 Rp
( )
|
|
|
13
|
Apa rokok itu bisa membuat anda?
|
Cool
( )
|
Pede
( )
|
Hebat
( )
|
|
14
|
Di saat anda memegang komputer apa kah perlu meroko?
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
15
|
Apakah cuaca panas membuat anda ingin merokok
Seperti di aceh?
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
16
|
Terbuktikah kebiasaan merokok itu menyebabkan penyakit bagi anda?
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
17
|
Apa rokok itu membahayakan ke sehatan anda?
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
18
|
Bila seseorang menegur anda untuk tidak merokok apakah anda merasa?
|
Marah
( )
|
Kesal
( )
|
Biasa saja
( )
|
|
19
|
Jika anda tidak punya uang untuk membeli rokok apa yang anda lakukan
|
Meminta kepada kawan
( )
|
Menjual barang2 berharga anda
( )
|
|
|
20
|
Apakah rokok itu salah satu obat bagi anda
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
21
|
Setiap
batang rokok mengandung lebih dari 4000 jenis bahan kimia apkah anda tau
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
22
|
Asap yang anda keluar kan dari mulut anda bahayakah bagi orang lain
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
23
|
Bagi anda merokok itu bisa menahan lapar
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
24
|
Berapa lama anda menghabiskan waktu menghisap satu batang rokok
|
1-5 menit
( )
|
5-10 menit
( )
|
|
|
25
|
Apakah anda ingin berhenti merokok sekarang
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
26
|
Apakah kopi itu teman sejati rokok bagi anda
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
27
|
Hisapan keberapa anda meraskan kenikmatan saat merokok
|
Pertama
( )
|
Pertengahan
( )
|
Di ahir
( )
|
|
28
|
Rokok mana yang anda sering
hisap
|
Filter
( )
|
Kertek
( )
|
|
|
29
|
Apakah rokok itu memudah kan anda untuk berpikir
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
30
|
Apa anda tau rokok itu racun bagi tubuh
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
31
|
Apakah anda lebih suka berteman dengan orang perokok
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
32
|
Apa merokok itu menguntungkan bagi anda
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
33
|
Apa merokok itu menghabis kan uang
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
34
|
Apakah orang tua anda melarang
merokok
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
35
|
Apa rokok itu teman sejati bagi anda
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
36
|
Apa ada ingin berhenti merokok sekarang
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
37
|
Apa anda merokok setiap hari
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
38
|
Bisakah anda berhenti merokok sehari
|
Tidak biasa
( )
|
Ya bisa
( )
|
|
|
39
|
Suka kah anda melihat iklan rokok di tv
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
40
|
Apakah ilan rokok yang anda suakai salah satu motivasi bagi anda
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
41
|
Jika
menghadapi masalah yang besar dan membuatnya stress kadang akan kembali
merokok.
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
41
|
Efek dari
asap rokok tersebut dapat menimbulkan berbagai gangguan kesehatan mulai dari
yang ringan hingga yang berat yang bisa membawa kita kepada kematian apakah anda
tau itu
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
42
|
Takut kah anda melihat gambar yang di bungkusan rokok
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
43
|
Nikotin
dalam asap rokok menyebabkan jantung bekerja lebih cepat
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
44
|
Merokok menimbulkan
noda di gigi dan gusi,
mengembangkan sariawan di usus serta merusak penampilan
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
45
|
Apakah rokok itu membuat anda jadi kotor ( kurng ke bersihan)
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
46
|
Banyak kah orang yang tidak sukak kepada anda, jika anda seorang perokok
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
47
|
Banyak kah orang yang sukak kepada anda, jika anda se orang perokok
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
48
|
Apakah anda ingin pengganti rokok, misalnya permen dan lain -
lain
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
49
|
Adakah Niat yang
sungguh-sungguh untuk berhenti merokok
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
50
|
Masih kah anda merokok sekaranga
|
Tidak
( )
|
Ya
( )
|
|
|
|
Senin, 02 Mei 2016
kisi kisi angket maslah rokok
Langganan:
Postingan (Atom)