kisi kisi angket maslah rokok

Nama : Nim    : Semester :
No	Pertanyaan				Skor
1	Berapa lama setelah anda bangun tidur pagi anda menghisap rokok pertama anda	Setelah ½ jam (  )	Sebelum ½ jam (  )
2	Apakah anda merasa sukar menahan rasa ingin merokok di tempat-tempat dimana merokok dilarang, seperti perpustakaan, bioskop, dan kamar dokter	Tidak (  )	Ya (  )
3.	Rokok mana yang paling tidak ingin anda tinggalkan	Selain yang pertama di pagi hari (  )	Yang pertama di pagi hari (  )
4.	Berapa batang rokok anda habiskan setiap hari	1 samapai 15 (  )	16 sampai 25 (  )	Lebih dari 26 (  )
5.	Apakah anda lebih banyak merokok di pagi hari dibandingkan siang, sore, atau malam hari	Tidak (  )	Ya (  )
6.	Jika anda sakit sehingga tidak bisa turun dari tempat tidur, masihkah anda merokok	Tidak (  )	Ya (  )
7.	Seringkah anda menghisap asap rokok dalam-dalam	Tidak pernah (  )	Sering (  )	Selalu (  )
8	Apakah merokok itu membuat anda menjadi tenangatau rilexs?	Tidak (  )	Ya (  )
9	Apakah perlu merokok setelah makan ?	Tidak (  )	Ya (  )
10	Di saat kapan ingin merokok?	Pagi (  )	Malam (  )	Siang (  )
11	Sejak umur berapa anda mulai merkok	10-15 tahun (  )	15-20 Tahun (  )
12	Berapakaha harga rokok  anda sehari hari?	8 Rp -12 Rp   (   )	15 Rp -20 Rp (  )
13	Apa rokok itu bisa membuat anda?	Cool (  )	Pede (  )	Hebat (  )
14	Di saat anda memegang komputer apa kah perlu meroko?	Tidak (   )	Ya (  )
15	Apakah cuaca panas membuat anda ingin merokok Seperti di aceh?	Tidak (  )	Ya (  )
16	Terbuktikah kebiasaan merokok itu  menyebabkan penyakit bagi anda?	Tidak (  )	Ya (  )
17	Apa rokok itu membahayakan ke sehatan anda?	Tidak (  )	Ya (  )
18	Bila seseorang menegur anda untuk tidak merokok apakah anda merasa?	Marah (  )	Kesal (  )	Biasa saja (  )
19	Jika anda tidak punya uang untuk membeli rokok apa yang anda lakukan	Meminta kepada kawan (  )	Menjual barang2 berharga anda (  )
20	Apakah rokok itu salah satu obat bagi anda	Tidak (  )	Ya (  )
21	Setiap batang rokok mengandung lebih dari 4000 jenis bahan kimia apkah anda tau	Tidak (  )	Ya (  )
22	Asap yang anda keluar kan dari mulut anda bahayakah bagi orang lain	Tidak (  )	Ya (  )
23	Bagi anda merokok itu bisa menahan lapar	Tidak (  )	Ya (  )
24	Berapa lama anda menghabiskan waktu menghisap satu batang rokok	1-5 menit (  )	5-10  menit (  )
25	Apakah anda ingin berhenti merokok sekarang	Tidak (  )	Ya (  )
26	Apakah kopi itu teman sejati rokok bagi anda	Tidak (  )	Ya (  )
27	Hisapan keberapa anda meraskan kenikmatan saat merokok	Pertama (  )	Pertengahan (  )	Di ahir (  )
28	Rokok mana  yang anda sering hisap	Filter (  )	Kertek (  )
29	Apakah rokok itu memudah kan anda untuk berpikir	Tidak (  )	Ya (  )
30	Apa anda tau rokok itu racun bagi tubuh	Tidak (  )	Ya (  )
31	Apakah anda lebih suka berteman dengan orang perokok	Tidak (  )	Ya (  )
32	Apa merokok itu menguntungkan bagi anda	Tidak (  )	Ya (  )
33	Apa merokok itu menghabis kan uang	Tidak (  )	Ya (  )
34	Apakah orang tua anda  melarang merokok	Tidak (  )	Ya (  )
35	Apa rokok itu teman sejati bagi anda	Tidak (  )	Ya (  )
36	Apa ada ingin berhenti merokok sekarang	Tidak (  )	Ya (  )
37	Apa anda merokok setiap hari	Tidak (  )	Ya (   )
38	Bisakah anda berhenti merokok sehari	Tidak biasa (  )	Ya  bisa (   )
39	Suka kah anda melihat iklan rokok di tv	Tidak (  )	Ya (   )
40	Apakah ilan rokok yang anda suakai salah satu motivasi bagi anda	Tidak (  )	Ya (  )
41	Jika menghadapi masalah yang besar dan membuatnya stress kadang akan kembali merokok.	Tidak (  )	Ya (   )
41	Efek dari asap rokok tersebut dapat menimbulkan berbagai gangguan kesehatan mulai dari yang ringan hingga yang  berat yang bisa membawa kita kepada kematian apakah anda tau itu	Tidak (  )	Ya (  )
42	Takut kah anda melihat gambar yang di bungkusan rokok	Tidak (   )	Ya (   )
43	Nikotin dalam asap rokok menyebabkan jantung bekerja lebih cepat	Tidak    (  )	Ya (   )
44	Merokok menimbulkan noda di gigi dan gusi, mengembangkan sariawan di usus serta merusak penampilan	Tidak (  )	Ya (   )
45	Apakah rokok itu membuat anda jadi kotor ( kurng ke bersihan)	Tidak (  )	Ya (   )
46	Banyak kah orang yang  tidak  sukak kepada anda, jika anda seorang perokok	Tidak (  )	Ya (  )
47	Banyak kah orang yang sukak kepada anda, jika anda se orang perokok	Tidak (  )	Ya (  )
48	Apakah anda ingin  pengganti rokok, misalnya permen dan lain - lain	Tidak (  )	Ya (  )
49	Adakah Niat yang sungguh-sungguh untuk berhenti merokok	Tidak (  )	Ya (  )
50	Masih kah anda merokok sekaranga	Tidak (  )	Ya         (  )